正式咨询登记表

欢迎!很高兴你能来!
此表格旨在让我了解您希望透过治疗达到什么目标。

基本信息

格式:mm/dd/yyyy

咨询相关信息

附加信息

我希望以上信息能让您了解我的资历以及您能从我这里获得什么。如果您有任何疑问,请随时给我发邮件或在我们见面时提出。

您有什么资历?

我是一名临床心理治疗师,在香港理工大学完成了心理学课程,拥有超过8年、共4500小时的咨询经验。
我持有中国国家卫健委颁发的《心理治疗师执业证书》(管理号:30220230413100010256),同时是香港专业辅导协会会员(会员号:M3587),并接受该协会的专业监管。

每次疗程有多长?

每次咨询时长为50分钟。

我分享的内容会保密吗?

治疗过程中的咨询内容及所有相关资料通常属于保密信息,未经您的书面授权,不会透露给任何第三方,除非法律要求或允许。

保密的例外情况包括但不限于:

  • 举报虐待儿童、老人或受扶养成年人的情况;
  • 根据法律程序需要披露信息的情况;
  • 当病人对可识别的受害者发出严重暴力威胁时;
  • 当病人对自己或他人的人身或财产构成危险时。

在伴侣咨询中,任何一方的单独沟通均不视为对另一方保密。

咨询费用是多少?

我个人通常的收费标准为每次50分钟800元人民币。疗程总费用按次数累计,次数依据来访者需要及进展决定。

你们接受保险吗?

个人执业不在保险网络内;深圳卓正诊所部分时段可对接部分国际保险。可提供每月费用清单用于报销。

缺席咨询收费吗?

是的,未提前24小时取消将收取全额费用。

特别事项

您需承诺在咨询期间不实施自残、自杀或伤害他人行为;如无法承诺,请立即寻求精神科协助。

联系你最好的方式是什么?

Email: xiaoquan.deng@connect.polyu.hk
工作微信: gzhuixiang1
紧急情况请拨打110。

我已阅读、了解并同意上述政策和财务协议。

同意条款与签名

我已阅读、了解并同意上述政策和财务协议。